PRONTUÁRIO MÉDICO

Para não errar mais!!!

O prontuário DEVE conter:

- Identificação do paciente
- Evolução COMPLETA do paciente (diária e pormenorizada). E quando falo completa, são todos os detalhes ocorridos, inclusive não observação de orientações pelo paciente, nítida insatisfação, estado emocional, etc
- Evolução da enfermagem e outros profissionais que assistirem o paciente
- LETRA LEGÍVEL
- Escrita SEM rasuras. Opte por um traço simples seguido de “digo”
- Use abreviações e termos de fácil compreensão.
- Todos exames realizados
- Hipóteses Diagnósticas ou diagnóstico
- Resumo de Alta, Pedido de Alta ou Recusa terapêutica

Atenção!!! Ficou muito corrido e não deu tempo de anotar diretamente no prontuário? Faça pequenas anotações em um rascunho ao longo do dia (e guarde consigo, prontuário é sigiloso). Passe para o prontuário quando tiver tempo.

Ficou com alguma dúvida? Entre em contato
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